Aretê Saúde Humana: VITIMIZAÇÃO INFANTIL: AS DESVENTURAS DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO

Revista Aretê Saúde Humana, Ano 4, Vol.4, Publicações 2016, Jan/Fev/Mar,Série 16/02, p.16

VITIMIZAÇÃO INFANTIL: AS DESVENTURAS DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO.

CARLA MÜLLER BATISTELI BARROS
ARTHUR BITTES JR

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BARROS,C.M.B; BITTES JR, A. Aretê Saúde Humana [Blog]. Vitimização Infantil: As Desventuras do Enfermeiro no Processo de Notificação.- Faculdade de Enfermagem Oswaldo Cruz (FEOC) São Paulo, Fev. 2016. Disponível em: <http://aretesaudehumana.blogspot.com/2016/02/vitimizacao-infantil-as-desventuras-do.html>

RESUMO

A violência contra crianças e adolescentes é um problema histórico de saúde pública que além de violar seus direitos básicos necessários ao seu desenvolvimento, irá repercutir ao longo da vida, levando a consequências negativas na sua qualidade de vida. Notificar aos órgãos responsáveis os casos de violência contra crianças e adolescentes tem por finalidade proteger a criança e sua família. Ao mesmo tempo, esse registro servirá para que os serviços de saúde entendam melhor a sua clientela e adequem os serviços de atenção a essas vítimas no sistema de saúde. O objetivo geral do trabalho é conhecer quais os sentimentos gerados no Enfermeiro no processo de notificação da violência em crianças e adolescentes e o objetivo específico é conhecer a trajetória da notificação da violência. Trata-se de uma pesquisa qualitativa que utilizou o método de Minayo em Ciências Sociais. Foram realizadas cinco entrevistas com enfermeiras que atuam nas portas de entrada do Sistema Único de Saúde do município de São Bernardo do Campo-SP. Para elucidar as discussões finais foi utilizada a estratégia do mapa conceitual com a demarcação da trajetória da notificação e os sentimentos gerados neste processo. Percebe-se nas considerações finais que a trajetória do processo de notificação leva o profissional de Enfermagem a se confrontar e lidar com seus próprios sentimentos e emoções, que trazem à tona conflitos éticos e morais.

Palavras-chave: Violência infanto-juvenil. Enfermagem – Aspecto social. Enfermeiro – Notificação de violência.

1. INTRODUÇÃO

Minha vontade de estudar esse tema surgiu por sempre ter tido afinidade e gostar dos temas relacionados à pediatria. Filha de professores, cresci escutando meus pais relatarem casos que os deixavam espantados de violência contra crianças e adolescentes. Algumas histórias me marcaram e isso despertou minha curiosidade em saber como os profissionais da profissão que eu escolhi seguir carreira, lidavam com essas situações.

1.1 A VIOLÊNCIA INFANTIL

A violência em crianças e adolescentes, além de violar os direitos básicos, necessários ao seu desenvolvimento, atualmente, é considerada a principal causa da morte a partir dos cinco anos de idade. O número de vítimas desse tipo de violência, tanto atendido em rede pública quanto na privada, é crescente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2001).

Todos os tipos de violências e os acidentes juntos constituem a segunda causa de óbitos no quadro da mortalidade geral brasileira. A gravidade desse problema atinge toda a infância e adolescência, pois nas idades de 1 a 9 anos, 25% das mortes são devidas a essas causas. E de 5 a 19 anos é a primeira causa de morte. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002b).

Weber et al., (2002) explica que maus-tratos contra a criança existem desde a Antiguidade, em diversas classes sociais e diferentes culturas, pois até o século XVII, as crianças não eram consideradas como seres com particularidades próprias e que não existiam leis específicas para as crianças até o século XIX. Apenas na metade do século XIX que surge a compreensão dos maus-tratos contra esse grupo.

De acordo com Moreira et al., (2013) é um problema histórico de saúde pública que irá repercutir ao longo da vida dessas crianças, levando a consequências negativas na sua qualidade de vida.

Esse grupo, que engloba a faixa etária de zero a 24 anos de idade, tem sido vitima de diferentes tipos de acidentes e violência. Na maioria das vezes, os adolescentes sofrem essa violência fora de casa, enquanto as crianças sofrem dentro do próprio lar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002a).

As experiências na infância e adolescência podem ser positivas ou desfavoráveis e irá refletir na sua personalidade adulta. Uma criança que sofreu algum tipo de violência terá comportamentos distorcidos que perpetuará por gerações seguidas. Por isso, profissionais de saúde e todos os cidadãos devem contribuir para uma cultura de paz (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002b).

1.2 TIPOS DE VIOLÊNCIA

Em 2002, o Ministério da Saúde estabeleceu uma classificação que distingue os tipos de violências em domesticas e extradomiciliares sendo estas: “Violências domésticas (maus-tratos físicos, abuso sexual e psicológico, negligência e abandono) e violências extradomiciliares (exploração do trabalho infanto-juvenil e exploração sexuais, além de outras originadas na escola, na comunidade, nos conflitos com a polícia, especialmente caracterizados pelas agressões físicas e homicídios), bem como as violências auto infligidas (como a tentativa de suicídio)” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002a p. 19).

Bannwart (2011) em uma revisão sobre o tema define negligência e abandono como omissões dos pais ou do responsável (inclusive institucional) onde deixam de prover, ou não prover, as necessidades básicas para o desenvolvimento físico, emocional e social; o abandono é a forma de extrema negligência. Os abusos físicos são atos violentos com uso da força física de forma intencional e não acidental ou por atos de omissão praticados por pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas, com objetivos de ferir, lesar ou destruir, que podem deixar ou não marcas corporais evidentes. O abuso sexual é todo ato ou jogo social, hetero ou homossexual, cujo agressor tem um estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado e tem como base uma relação de poder. O abuso psicológico é muito comum nos lares e um dos mais difíceis de ser identificado por não possuir evidências imediatas de maus-tratos, é composto por toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, chantagem, ameaças, intimidações, exposições ao ridículo, punições humilhantes, cobranças exageradas.

A definição de violência contra criança e adolescente irá variar com a visão cultural e social e historicamente esse conceito vem sendo ampliado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2001).

A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002) adotou a definição violência utilizada pela International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect (ISPCAN) como: “O abuso ou os maus tratos contra crianças engloba toda forma de maus-tratos físicos e/ou emocionais, abuso sexual, abandono ou trato negligente, exploração comercial ou outro tipo, da qual resulte um dano real ou potencial para a saúde, sobrevivência, desenvolvimento ou dignidade da criança, no contexto de uma relação de responsabilidade, confiança ou poder” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2002, p.59).

Segundo a UNICEF (2012), esse grupo tem sido muito afetado por violência. As estatísticas demonstram que há muitos casos de violência, apesar dos esforços realizados pelo governo brasileiro e a sociedade, para acabar com esse problema. São denunciados por dia, cerca de 129 casos de violência contra crianças e adolescentes, que podem ser psicológica, física, sexual ou negligência, sem levar em conta as agressões e violências que nunca chegam a ser denunciadas (UNICEF, 2012). A violência intrafamiliar e a exploração sexual são as formas mais severas de violência encontradas contra crianças e adolescentes (DESLANDES, et al., 2011).

A violência doméstica é muito frequente, estima-se que apenas 20% dos casos sejam denunciados. A notificação dos casos a órgãos competentes é uma prática pouco exercida pela comunidade e o pacto do silêncio traz danos à criança e sua família. (WEBER, et al., 2002)

1.3 A NOTIFICAÇÃO

Com a aprovação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), no Brasil (Lei 8.069 de 13 de julho 1990), toda sociedade passou a ser responsável pela proteção e garantia dos direitos das crianças e adolescentes, incluindo formulação de políticas públicas e destinação de verbas para a proteção integral desse grupo, instituído, como sujeitos de direitos (BEZERRA, 2006).

A implementação do ECA, assegurou os direitos e a proteção integral e tornou compulsória a notificação de casos suspeitos e confirmados por parte dos profissionais de saúde (BANNWART, 2011). No artigo 245 do ECA, ficam obrigados a denunciar suspeitas ou confirmação de maus tratos contra crianças e adolescentes, sob pena de multa, o médico, professor ou responsáveis por estabelecimento de atenção à saúde e de educação, comunicando ao Conselho Tutelar. Os mesmos serão punidos por lei, caso não o façam (SÃO PAULO, 2007).

No entanto, de acordo com o Art. 34 do Código de Ética da Enfermagem, todo profissional está proibido de provocar, cooperar, ser conivente ou omisso em qualquer forma de violência (Conselho Regional de Enfermagem, 2014). Nesse sentido, a não notificação da suspeita de um caso de violência pode ser considerado como conivência do profissional ao ato.

Combater a violência contra crianças e adolescentes é uma ação necessária nos dias atuais e que não pode ser adiada, pois é uma questão que influencia a saúde e o desenvolvimento da criança (PORDEUS, et al., 2011).

No Brasil, foi a partir dos anos 80, com o reconhecimento da ocorrência de maus tratos, que surgiu à necessidade de proteger essa criança ou adolescente através da notificação da violência à autoridade competente (GONÇALVES; FERREIRA, 2002).

A notificação de maus-tratos contra criança e o adolescente pode ser definida como:“uma informação emitida pelo setor saúde ou por qualquer outro órgão ou pessoa, para o Conselho Tutelar, com a finalidade de promover cuidados sociossanitários voltados para a proteção da criança e do adolescente, vítimas de maus-tratos” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002b p.14).

Segundo Bannwart e Brino (2011), a diferença entre notificação e denúncia é que a última é o registro da ocorrência na delegacia. Notificar aos órgãos responsáveis os casos de violência contra crianças e adolescentes tem por finalidade proteger a criança e sua família. Ao mesmo tempo, esse registro servirá para que os serviços de saúde entendam melhor a sua clientela e adequem os serviços de atenção a essas vítimas no sistema de saúde (LUNA et al., 2010).

Em uma revisão sobre o tema Noguchi et al. (2004) levantou que as principais dificuldades encontradas pelos profissionais de saúde em relação à notificação da violência contra a criança e o adolescente são: a falta de preparo do profissional (falta de preparo para identificar e lidar com os casos de maus-tratos; tradição de uma prática que se restringe ao atendimento das patologias, sem questionar as causas; visão de que se trata de um “problema de família”, não sendo de responsabilidade de uma “instituição de saúde”; temor de estar enganado e notificar uma “suspeita infundada”) e a falta de apoio para conduzir a situação (medo em fazer a notificação e ter problemas com a justiça ou sofrer retaliações por parte do agressor; falta de suporte para realizar um atendimento mais aprofundado em função da enorme demanda; descrença no poder público e na real possibilidade de intervenção nestes casos)”.

Visto que a notificação é um mecanismo que ajuda a combater a violência e o Enfermeiro é um dos poucos profissionais que atuam nas portas de entrada do Sistema Único de Saúde, recebendo vitimas de violência seja em unidades básicas de saúde e unidades de pronto atendimento torna-se imprescindível que este esteja preparado para lidar com essa demanda. No entanto, assim como outros profissionais, ele tem enfrentado no seu cotidiano as dificuldades já mencionadas.

2. OBJETIVO

Objetivo Geral

O objetivo do trabalho é conhecer quais os sentimentos gerados no Enfermeiro no processo de notificação da violência em crianças e adolescentes.

Objetivo Específico

Conhecer a trajetória da notificação da violência.

3. MÉTODO

Segundo Vergara (1998), “método em pesquisa significa um caminho, uma forma, uma lógica de pensamento”.

3.1 TIPO DE PESQUISA

Diehl e Tatim (2004) definiram que os estudos qualitativos podem descrever a complexidade de um problema e classificar os processos dinâmicos vividos por grupos sociais. Tem como uma das características que os dados são coletados nos contextos em que são construídos. A análise dos dados é desenvolvida no decorrer do processo do levantamento da interação entre pesquisador e pesquisado.

Desta forma Minayo, (2004) caracteriza o estudo das ciências sociais como consciência possível, submetidas às grandes questões da nossa época e tem seus dados limitados pela realidade do desenvolvimento social. Elas investigam seres humanos, que embora sejam muito diferentes por razões culturais, de classe, de faixa etária ou por qualquer outro motivo e que tem substrato comum que os tornam solidariamente imbricados e comprometidos.

3.2 POPULAÇÃO

Segundo Vergara (1998) “população é um conjunto de elementos (empresas, produtos, pessoas, por exemplo), que possuem características que serão objetos de estudo”.

A população estudada foi composta por cinco Enfermeiras que atuam nas portas de entrada do Sistema Único de Saúde de São Bernardo do Campo. O fechamento amostral se deu por saturação teórica, ocasião quando o pesquisador avalia que há certa redundância ou repetição e interrompe a inclusão de novos entrevistados, pois pouco acrescentaria nos dados coletados (FONTANELLA et al., 2008).

Os critérios de inclusão foram: Ser Enfermeiro (a) e atuar em Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA), ter tido contato com situação de notificação ou suspeita de violência contra crianças e/ou adolescentes e aceitar ser voluntário da pesquisa.

Os critérios de exclusão: Não ser Enfermeiro (a), não atuar em UBS ou UPA; não ter tido contato com notificação de casos ou suspeita de violência contra crianças e/ou adolescentes; não aceitar ser voluntário da pesquisa; não estar presente no dia da entrevista.

3.3 CENÁRIO DE ESTUDO

As entrevistas foram realizadas presencialmente em 1 UBS e em 2 UPAs do município de São Bernardo do Campo.São Bernardo do Campo está localizado a sudoeste da Região Metropolitana de São Paulo. Com uma área territorial de 409.508 Km²; Índice de Desenvolvimento Humano Municipal de 0,805; com 70 estabelecimentos de saúde do SUS; população residente em 2010 de 765.463 pessoas e população estimada de 2014 de 811.489 (IBGE, 2014).

A escolha das unidades foi determinada por departamentos responsáveis da Secretaria de Saúde de São Bernardo. Por meio de informações concedidas pela Educação permanente da Secretaria de Saúde de São Bernardo de Campo, sabe-se que o município é dividido em 9 territórios. Para cada território tem uma UPA que é referência para 3 até 5 UBSs. Tendo um total de 34 UBSs e 9 UPAs. Para a escolha da UBS, foi informada a chefia de Divisão de Unidades Básicas de Saúde, uma planilha com todas as unidades do município com a quantidade de crianças até os 19 anos, inscritas no serviço até a data de 15 de julho de 2015. Com esse dado, foram selecionadas as cinco UBSs que mais tinham o número de crianças inscritas. No momento de contato com as gerentes da UBS foram excluídas quatro unidades devido a motivos de nunca terem notificado um caso de violência ou não conseguir contato com a gerente. No final, a UBS escolhida para entrevista é a quarta maior em número de crianças inscritas, atendendo um total de 6.728 crianças. Para as UPAs, a escolha foi através do contato com a gerente das UPAs do município, que indicou as unidades de referência de atendimento das cinco UBS selecionadas.

3.4 COLETA DE DADOS

A coleta de dados foi realizada nos dias 12 a 25 de agosto de 2015 por meio de entrevista semi-estruturada, gravada e posteriormente transcrita para análise dos dados. As entrevistas foram realizadas de forma individual, tendo como questão norteadora: Como tem sido para você a notificação da violência contra crianças e adolescentes?

Questões adicionais foram utilizadas para evidenciar e esclarecer as respostas das entrevistadas.

3.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Em respeito aos preceitos éticos da pesquisa com seres humanos, o projeto foi submetido à Plataforma Brasil e aprovado do Comitê de Ética em pesquisa (COEP) do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos (CHPBG), com o número 1.082.220 e com data da relatoria em 17 de junho de 2015.

Para a realização a coleta de dados, após a aprovação do CEP, (Anexo I) a pesquisa foi apreciada pela Educação Permanente da Secretaria de Saúde de São Bernardo de Campo para permissão do campo de pesquisa e obteve aprovação do mesmo na data de 6 de julho de 2015 permitindo a entrada nas UBSs e em 11 de agosto de 2015 para a entrada nas UPAs.

Todas as participantes assinaram o Termo De Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice I) da Resolução Nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. (CNS, 2012), em duas vias onde uma está em posse com a pesquisadora e a outra com a entrevistada.

Os nomes foram alterados por codinomes de personagens femininos infantis da Turma da Mônica (Mônica, Magali, Cascuda, Maria Cebolinha e Carminha Frufru) a fim de manter o anonimato.

Respeitando os critérios éticos os nomes da UBS e das UPAs foram representados pelas siglas: UBS 1, UPA 1 e UPA 2.

3.6 ANÁLISE DOS DADOS

Com relação à análise dos dados e após a transcrição na integra da entrevista gravada, adotamos os passos propostos por Minayo: ordenação, classificação e análise final de dados. Inicialmente, foi feito a organização dos dados, agrupando conforme os temas obtidos nas entrevistas. Depois, realizamos a leitura exaustiva dos dados, estabelecendo um esboço inicial das categorias de análise. Os temas mais relevantes foram destacados de acordo com o objeto de estudo, na categoria de análise (TAKEMOTO; SILVA, 2007).

Em exemplo da análise dos dados selecionamos a frase com ênfase em comum, originando as categorias de sentimento do Enfermeiro.

FRUSTAÇÃO

“[...] eu achei um absurdo uma menina que estava sendo espancada, uma adolescente refém dentro de casa e ter ido até a delegacia e nada ser feito, continuar lá [...]

“[...] o momento era de frustração, saber que tava acontecendo um caso e que ia demorar em ter alguma medida

NOJO

“Eu senti nojo. Fiquei imaginando que podia acontecer com qualquer menina...”

“[...] eu até imaginei que poderia acontecer comigo alguma vez e senti nojo”.

4. DISCUSSÃO

Das 5 Enfermeiras entrevistadas, todas foram mulheres, a faixa etária predominante foi de 26 a 36 anos de idade, com tempo de formação média entre 3 a 7 anos e tempo de serviço no local de 5 meses a 4 anos. Em relação à pós-graduação, tivemos como resposta; 1 Enfermeira sem pós graduação, 2 pós graduadas em urgência e emergência, 1 Enfermeira pós graduada em Saúde da Família e 1 cursando MBA em serviços de saúde.

A discussão dos resultados encontrados nas entrevistas foi representada por meio de um mapa conceitual, relacionando os sentimentos gerados durante a trajetória da notificação da vitimização infantil.

A explicação da utilização por mapas conceituais segundo Amoretti (2001):

“Ao dispor sob a forma gráfica de um mapa conceitual os conceitos conhecidos, relacionando esta noção inicial com outras também já conhecidas, estabelecendo uma hierarquia e/ou determinando propriedades, o aluno pode organizar o seu conhecimento de maneira autônoma, retificando seu próprio raciocínio em função da construção do mapa. Este conceito de aprendizagem [...], é chamado de “aprendizagem significativa”. Na realização da aprendizagem significativa os mapas conceituais demonstraram ser uma ferramenta adequada porque possibilitam ao aluno (e ao professor também) desenvolver um processo cognitivo de aprendizagem em que ele próprio orienta a aquisição de novas informações porque elas estarão diretamente relacionadas com a estrutura de conhecimento prévio. Entendemos por “estrutura de conhecimento prévio” aquela que o indivíduo possui, no momento da aprendizagem, como produto da sua integração cultural”. (AMORETTI, 2001, p.50).

4.1 MOTIVOS DE PROCURA DO SERVIÇO

Esta categoria representa as causas da entrada da criança nas unidades de atendimento.

Segundo Hischheimer et al., (2011) são identificados na Classificação Internacional de Doenças (CID) todo tipo de maus-tratos, abuso e violência doméstica e por isso devem ser reconhecidos como enfermidades. Os profissionais de saúde devem reconhecer os sinais de violência contra crianças e adolescentes, pois desempenham um papel fundamental no levantamento da suspeita, confirmação do diagnóstico, tratamento das possíveis seqüelas e acompanhamento do caso.

É muito comum que os profissionais de saúde sejam os primeiros a serem informados sobre casos de violência. O motivo da busca de atendimento é ocultado por outros problemas ou sintomas que não se configuram, isoladamente, em elementos para um diagnóstico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Segundo o Ministério da Saúde (2002a) os locais onde ocorrem as violências diferem entre as crianças e os adolescentes, sendo os principais em cada grupo: “Enquanto na infância o ambiente doméstico é o principal local onde são gerados esses agravos, na adolescência, o espaço extradomiciliar tem prioridade no perfil epidemiológico” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002a. p.19).

Durante as entrevistas feitas com Mônica e Magali, Enfermeiras da mesma UPA, relatam a impressão que observam do perfil das vítimas de violência, evidenciada pelas seguintes frases.“Olha, eu noto assim, que adolescente está vindo bastante! Eu já peguei uns dois casos, já vi outras Enfermeiras comentarem também, muita violência na escola... Bullying sabe?, que tem tido bastante.” Magali - UPA 2

“Briga de meninada acontece isso bastante... De agressão de um jovem maior bate em um menor aí vem com hematoma e essas coisas assim [...] querendo ou não, você vai na sociedade, que sociedade a gente está vivendo?” Mônica – UPA 2

“E de criança pequena é mais com os pais, né? Agressão em casa ou então abuso por parte de padrasto, de família também, tios...” Magali - UPA 2

4.2 TRAJETÓRIA DO ATENDIMENTO

Esta categoria descreve o caminho percorrido no protocolo de atendimento.

Hischheimer et al., (2011), explica as quatro atribuições que a equipe e os profissionais devem ter para fazer uma notificação de violência:“Acolhimento: ouvir atentamente, não julgar a partir de seus preconceitos, refletir sobre o caso e avaliá-lo com outros profissionais da equipe. Proteção: não agir prematura ou impulsivamente, buscar informações complementares sobre o caso, pensar em formas de intervenção e encaminhamento (medidas protetivas) junto à equipe. Intervenção: cabe à equipe interprofissional decidir a melhor forma de intervenção e encaminhamento dos casos. A questão da violência deve ser vista como problema familiar e social e não apenas relacionado à vítima e ao agressor. Prevenção: ações de prevenção primária e promoção necessitam caminhar em paralelo às de atendimento às vítimas de maus-tratos, para que se consiga, no futuro, reduzir a incidência da violência contra crianças e adolescentes” (HISCHHEIMER et al., 2011, p. 87).

Em relação aos encaminhamentos deve-se levar o caso ao Conselho Tutelar da região, quando tem uma situação de violência que apresenta lesões leves e não foi detectado risco de revitimização com o retorno para a moradia. A notificação pode ser feita mediante relatório institucional elaborado por qualquer membro da equipe interprofissional ou preenchimento da ficha de notificação de casos suspeitos ou confirmados de violências e acidentes. A criança ou adolescente deverá ser internada, para permanecer sob a proteção da instituição hospitalar, quando há uma violência com lesões graves ou o retorno para a moradia puder resultar em revitimização. Deve-se notificar a Vara da Infância e Juventude da região mediante a um relatório da equipe multiprofissional e preenchimento da ficha de notificação de casos suspeitos ou confirmados de violências e acidentes (HISCHHEIMER et al., 2011).

Na fala de Mônica, percebe-se o tipo de atendimento dado aos casos de violência, onde não dá para saber se a vítima fica na UPA ou se volta para casa.

“O caminho percorrido é assim: o paciente entra e classifica; classificou e identificou uma suspeita de agressão, de violência, aí é aberto uma ficha, pega todos os dados e coloca todas as informações que a notificação pede. Aí uma via fica no prontuário da criança e uma outra via vai para a vigilância epidemiológica; a criança é atendida, acionado o conselho tutelar e segue o fluxo.” Mônica - UPA 2

A trajetória de Cascuda se diferencia pelo fato de irem atrás da Delegacia da Mulher depois de não terem uma resolução do caso ao preencher a notificação. Isso pode ser explicado pelo fato da notificação ter sido realizada em uma UBS, por não ser algo rotineiro para os profissionais, houve um envolvimento pessoal no caso e uma vontade de conseguir finalizar o caso, levando a realizar atitudes que não são comuns a profissionais que fazem sempre a notificação.

“Na hora a gente chamou a psicóloga para discutir o caso reservado só eu, a agente comunitária, a psicóloga, a nossa gerente da unidade e a assistente social. A gente logo de cara já fez a notificação, disparou a notificação pro Conselho Tutelar e pra vigilância. Só que a notificação por si só ela não tem é... Não dispara nenhuma atitude dos conselhos, né? Então a gente decidiu ir na delegacia da mulher pra abrir um boletim de ocorrência. É... Na delegacia a gente foi bem acolhida pela assistente social, pela delegada [...] Como era uma menina foi mais fácil por causa da delegacia da mulher. Se fosse um menino, aí não sei o que a gente iria fazer, acho que só ficaria na notificação mesmo.” .Cascuda - UBS 1

4.3 PREENCHIMENTO DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO

Oliveira et al., (2013) em sua pesquisa mostra que existe uma falta de conhecimento por parte dos Enfermeiros em relação ao que deve ser notificado, mostrando dificuldade em avaliar os casos e de realizar as notificações, pois muitas vezes as famílias omitem informações mantendo a situação de violência em segredo.

A fala de Cascuda da UBS 1 mostra uma falta de preparo da enfermeira sobre o que dever ser relatado na ficha de notificação, por ser uma caso não confirmado de violência, gerando uma insegurança para o profissional colocar as informações corretas.

“Tem algumas perguntas um pouco difíceis de responder por conta que quando é uma suspeita você não tem certeza do que está acontecendo.” Cascuda – UBS 1

A fala de Maria Cebolinha da UPA 1 evidencia o fato que as dificuldades apresentadas estão no relato do caso por parte da criança ou da família.

“Assim não houve dificuldade quanto às perguntas. Às vezes a única dificuldade é do paciente não querer falar. No caso do menininho foi super tranqüilo porque ele mesmo falou tudo. Mas já houve outros casos que, eu acho que uma vez eu peguei de uma menina e aí ela ficava muda, ela ficava calada, ela não queria falar. Só a mãe falava, então ficava difícil, porque como você vai saber? É diferente quando o paciente fala ou a mãe relata, é muito diferente.” Maria Cebolinha - UPA 1

Em relação ao preenchimento da ficha as Enfermeiras das UPAs, relatam não ter dificuldade de preencher a ficha, apenas que pode gerar alguns sentimentos ruins como o constrangimento.

“Ah! dificuldade não. Facilidade? acho que é rotineiro, a gente pega também muita notificação de adulto né? Muito fácil assim, muito caso de intoxicação, que é tentativa de suicídio essas coisas assim, a gente acaba tendo que fazer e acaba sendo um treino né?, e é a mesma coisa com a criança, mesma coisa o preenchimento essas coisas, tem que relatar tudo as mesmas coisas, né? Então acho que tranqüilo, não tive nenhum empecilho lá.” .Magali - UPA 2

“Na notificação, o prontuário, o formulário pra preencher não é difícil, mas dependendo da situação, dependendo da pergunta que você vai fazer, gera um constrangimento pra criança, pro adolescente, pro adulto.” Mônica - UPA 2

Nas falas de Carminha Frufru e Maria Cebolinha, por estarem acostumadas a terem casos de notificação de violência na unidade, não tiveram dificuldades no preenchimento da ficha. A fala de Cascuda já evidencia uma dificuldade, devido a UBS não estar acostumada a ter casos de violência.

“Não [não existe treinamento]. A notificação a gente faz, porque sabe que quando sofre alguma violência, ou então quando você provoca alguma violência, sempre tem que notificar pra respaldar e para a vigilância sanitária também, por isso que foi feita a notificação.” Carminha Frufru - UPA 1

“A gente tem o protocolo aqui na unidade, onde descreve tudo que a gente tem que fazer, as notificações de violência, sexual, abuso, todos os tipos de violência. E isso ajudou. Já estava preparada. Já tinha tido outros casos que eu já peguei.” .Maria Cebolinha - UPA 1

“Não. É tudo feito na prática mesmo, quando acontece um caso. Esse ano o município lançou um protocolo de violência... Que aí tem os caminhos para todos os tipos de agressões né? Violência contra criança, adolescente, idoso, mulher, mas foi esse ano! Então em 2013 não tinha, a gente fez o que achou melhor na verdade, achou o que era o caminho melhor.” Cascuda – UBS 1

A fala de Mônica, explica sobre como é o preenchimento da ficha de notificação e as recomendações que são dadas a equipe de enfermagem. Durante a entrevista, foi disponibilizado um modelo de ficha de notificação de violência do município (anexo II).

“É assim, é um formulário. Então qual que é a orientação, que seja preenchido todos os campos, com o máximo de informações que você puder, mesmo que seja ‘sim, não ou ignorado’ você deve preencher e confirmar principalmente endereço e telefone da família entendeu? Todos os dados. A gente trabalha com um sistema de banco de dados do município chamado Hygia então é importante que aquele número esteja, eu sempre peço pra elas colocarem. Quando o enfermeiro entra eu falo ‘olha faça em duas vias, legível, né? Que esclareça tudo’, mas não precisa do treinamento em si, o que precisa é apresentar a ficha e falar pra ele da responsabilidade de ser preenchido corretamente.” Mônica - UPA 2

“Então a minha percepção da notificação é um documento extremamente necessário, que o profissional deve estar super atento para preencher, levar a sério [...] antes de mandar pra vigilância eu olho pra não ir com nenhuma pendência, porque a vigilância, ela vai nos cobrar, entendeu?” Mônica - UPA 2

4.4 FINALIZAÇÃO DO CASO

Os itens a seguir evidenciam os pontos principais que acontecem na finalização da notificação da violência contra crianças e adolescentes.

4.4.1 Não acompanham o caso

Hischheimer et al., (2011) fala que no processo de notificação é essencial gerar um vínculo e mostrar a importância da notificação para a família e com isso o acompanhamento do caso é essencial: “O profissional de saúde deve conversar com a família, mostrando sensibilidade ao problema pelo qual ela está passando, e explicar a importância da notificação, a fim de que essa família receba ajuda adequada para enfrentar e lidar com tal situação. É fundamental que os profissionais tenham em mente que o vínculo estabelecido entre o sistema de saúde e a pessoa que acompanha o paciente precisa ser fortalecido para que o tratamento à vítima e sua família tenha continuidade” (HISCHHEIMER et al, 2011, p. 85-86).

Oliveira et al., (2013) relata que a notificação gera um sentimento de frustração para os enfermeiros quando o Conselho Tutelar é inoperante.

Em todas as entrevistas, ficou claro o descontentamento das Enfermeiras referente à atuação do Conselho Tutelar quando encaminham o caso. Em muitas falas fica evidente uma frustração, ao tentarem entrar em contato e pedir a visita a unidade e não receberem um retorno.

“Nem deram retorno pra gente. Mas o Conselho realmente não teve atuação nenhuma nesse caso” Cascuda – UBS 1

“A gente também não tem resposta deles! Quando a gente pede pra eles comparecerem a unidade, porque teve um caso eles não comparecem, eles só pedem o relatório mesmo, que mandem por e-mail o relatório e eles dão continuidade. Mas eles nunca vêem ate a unidade.” Maria Cebolinha – UPA 1

“Ah, então isso é péssimo né? É a parte que pra mim, infelizmente, eu falo que o conselho tutelar, pra mim, não serve pra nada. Não sei em outros lugares, mas aqui... Tipo das vezes que eu solicitei ‘olha eu to com um caso assim... Dá pra vocês comparecerem aqui a unidade?’ ‘Não, é só enviar relatório por e-mail’. E a gente não tem uma devolutiva, sabe, do que aconteceu, então é difícil. Esses pacientes são aqui da região, então eu acho que eles deveriam passar e olhar, ‘olha aconteceu isso, isso e aquilo né?’ Um caso final pra história. Mas eles não vão, a gente só caminha relatório e acabou a gente não sabe mais o que aconteceu.” Maria Cebolinha – UPA 1

“Tentei entrar em contato, eu não me lembro se era final de semana ou se era por ser seis horas da tarde, era bem no finalzinho do plantão, eu não consegui contato, eu não obtive sucesso. A única vez que eu tentei, aí depois eu acabei encaminhando por e-mail, mandei um e-mail pra gerente, pra enfermeira responsável técnica, só que eu não tive retorno. Assim, depois não me contataram, não sei se entraram em contato. Mas assim, é bem difícil. A vez que tentei ligar não consegui, não obtive sucesso mesmo do conselho tutelar.” Magali – UPA 2

4.4.3 Assistente social que acompanha o caso

Na pesquisa de Oliveira et al., (2013) evidenciou-se que os agentes comunitários de saúde são os que detectam a violência e depois é encaminhado o caso para a assistente social para realizar a notificação. Os profissionais da unidade evitam se envolver diretamente na situação.

As entrevistas realizadas nesse estudo demonstram um distanciamento das Enfermeiras com o caso após realizar a notificação, evidenciado pela frase:

“E do conselho tutelar, nós não temos uma resposta rápida, ta. E quem acompanha mais de perto é o assistente social, então assim, a gente não fica muito indo atrás depois para saber.” Mônica – UPA 2

4.4.4 Não trabalham com o agressor e a vítima

Para Algeri et al., (2006) é fundamental que as Políticas Públicas não sejam voltadas apenas para a criança e o adolescente, mas incluam a família. Ressaltam a importância do Enfermeiro na atuação com a família nos três níveis de prevenção: primário, secundário e terciário. Primário através das estratégias de prevenção promovendo ações de proteções do direito da criança e do adolescente. Secundário quando o Enfermeiro deve identificar as famílias que tenham um risco potencial para violência. Terciário quando a situação de violência já ocorreu e o Enfermeiro atua além do tratamento na prevenção que não tenha uma recorrência dessa violência.

Durante todas as entrevistas, nenhuma Enfermeira relatou trabalho de prevenção antes de um caso e nenhuma medida para trabalhar com a vítima ou a família após ocorrer à violência, isso fica evidenciado por elas não se envolverem no assunto e após o caso ser encaminhado para a assistente social, elas não saberem o desfecho da notificação“mas quanto à agressora a gente cruza com ela aqui na unidade e tem que fingir que ta tudo bem, que a gente não sabe de nada e... A gente não está desenvolvendo nenhum trabalho com ela. Então é um pouquinho frustrante né?” Cascuda – UBS 1

“Nós acionamos o conselho tutelar, aí tem a UBS, tem que ver o que está acontecendo né, aí a UBS faz alguma intervenção, enfim, a gente tenta trabalhar em rede, né. Mas assim, a UPA em si... Só se for um caso assim, muito especial, alguma coisa assim que a gente vai tratar com a família”. Mônica – UPA 2

4.5 SENTIMENTOS GERADOS NO PROCESSO EM GERAL

Hischheimer et al., (2011) explica que:“Os profissionais de saúde normalmente encontram muitas dificuldades quando se deparam com situações de violência contra crianças e adolescentes. Isso ocorre, principalmente, devido à falta de preparo técnico, ao fato dessas situações envolverem a transgressão de questões morais e sociais, além do medo ou recusa em envolver-se com o que é considerado culturalmente como problema “de família”, policial e jurídico. Faz-se, portanto, necessário o treinamento para capacitar os profissionais para o adequado atendimento dessas famílias” (HISCHHEIMER et al., 2011, p. 85-86).

Durante as entrevistas, fica evidente, que o processo da notificação, é um momento que gera vários tipos de sentimentos negativos. Evidenciados a seguir:

4.5.1 Frustração

O Dicionário Didático de Língua Portuguesa (2011) conceitua frustração como:

1. “Fracasso na realização de uma atividade ou na consecução de um objetivo. 2. Em psicologia, estado ou condição de quem foi impossibilitado de satisfazer um desejo” (DICIONÁRIO DIDÁTICO DE LÍNGUA PORTUGUESA, 2011, p. 403).

Durante as entrevistas, em vários momentos as Enfermeiras demonstram esse sentimento ao se deparar com esse tipo de violência e dificuldades decorrentes do processo.

“Porque eu achei um absurdo uma menina que estava sendo espancada, uma adolescente refém dentro de casa e ter ido até a delegacia e nada ser feito, continuar lá. Então o maior sentimento que a gente tinha no momento era o de frustração, saber que tava acontecendo um caso e que ia demorar em ter alguma medida” Cascuda – UBS 1

4.5.2 Medo

Conceito de medo do Dicionário Didático de Língua Portuguesa (2011):

“1. Sensação de angustia causada por um risco, um perigo ou uma ameaça. 2. Temor ou receio de que acontece algo contrário ao que se deseja” (DICIONÁRIO DIDÁTICO DE LÍNGUA PORTUGUESA, 2011, p. 543).

Evidencia-se na pesquisa de Oliveira et al., (2013) que os enfermeiros devido a falta de sigilo que dificulta a notificação gera um medo das represálias por parte das famílias da vítima ou do próprio agressor, pois não há um suporte institucional para respaldar o caso.

O medo das represálias por parte do agressor é um sentimento muito presente nas falas de Cascuda, por ser enfermeira de UBS, ela demonstrava muita apreensão em ter que lidar com a agressora nos trabalhos do território.

“Pior sentimento que a gente teve depois é o que fazer com a pessoa que estava agredindo essa menina, porque ela continuava no nosso território, a gente sabia que ela tinha sido agressora, não podia falar que a gente sabia do caso, porque senão ela ia saber que fomos nós né? Que denunciamos e aí ela poderia ter alguma atitude ruim contra a gente aqui né? principalmente contra mim” .Cascuda - UBS 1

“Ainda bem que tem essa medida protetiva que não... A gente não é obrigada a revelar o nome, o endereço nem nada, senão eu ia ficar bem assustada de me expor e saber que aqui na unidade não tem proteção nenhuma.” Cascuda – UBS 1

4.5.3 Angústia

Conceito de angústia do Dicionário Didático de Língua Portuguesa (2011):

“1. Estado de ansiedade, inquietude ou sofrimento intensos. 2. Estreiteza, aperto ou limitação de espaço” (DICIONÁRIO DIDÁTICO DE LÍNGUA PORTUGUESA, 2011, p. 58)

“Quem sofreu muito mais nessa... Nesse circuito foi realmente a agente comunitária e aí eu como enfermeira, supervisora dela, sofri junto né? De ver toda a angústia, todo sofrimento da agente comunitária e a gente ficar um pouco limitada, não ter o que fazer. A gente ta num território, vendo o sentimento da pessoa e não tem nenhum poder assim né? O que foi mais frustrante foi isso.” Cascuda – UBS 1

“E a minha percepção dos casos é angustiante, porém temos que ser imparcial, ser profissional, não podemos ter um pré julgamento, porque às vezes é uma suspeita infundada. E meu sentimento em relação ao documento é que ele é extremante importante, por isso que a gente tem essa preocupação em registrar” Mônica – UPA 2

4.5.4 Constrangimento

Conceito de constrangimento do Dicionário Didático de Língua Portuguesa (2011):

“1. Ato ou efeito de constranger (-se). 2. Obrigação que leva a pessoa a fazer algo, geralmente pela força” (DICIONÁRIO DIDÁTICO DE LÍNGUA PORTUGUESA, 2011, p. 214).

“Porque o que ta lá você tem que perguntar, e às vezes é o agressor que está perto e você e tem que perguntar ‘foi agredido com o que?’ Tem que mostrar total naturalidade, porque se você demonstra pro pai ou pra quem estiver lá, aquela pergunta, ainda mais se for em nível sexual, fica constrangedor, o clima fica estranho, fica né?, sente constrangido em perguntar, mas tem que ser feito.” Mônica - UPA 2

“Eu atendi uma outra queixa, foi de uma escola, e as professoras relatavam que tinha... Que a criança estava sendo abusada sexualmente pelo pai, e eu fiz toda ficha, então na hora você fica assim ‘poxa vida’, só que ao mesmo tempo que as meninas trouxeram, você não pode julgar, alias você não tem como provar que foi, a criança tava ali todo bonitinho... E depois foi comprovado que não houve abuso.... Não houve, entendeu? Foi feito todo o trâmite, foi pro médico, o médico encaminhou, aí o pai entrou com uma ação contra a escola, porque o pai era sozinho, então gerou o que? Um preconceito! Então quando a gente atende a gente tem que... Não adianta, a gente tem que ser imparcial; ouvir, relatar o máximo, registrar o máximo de informações conforme eles estão passando e o que você observa também, entendeu? Porque senão essa suspeita é negada né? não foi confirmada e você fica ali com aquela cara “poxa eu tava julgando ali, achando que era tal e não era.” Mônica - UPA

4.5.5 Nojo

Conceito de nojo do Dicionário Didático de Língua Portuguesa (2011):

“Repulsa por algo. Asco. 2. Aquilo que causa esse sentimento”. (DICIONÁRIO DIDÁTICO DE LÍNGUA PORTUGUESA, 2011, p. 583).

“Eu senti nojo. Fiquei imaginando que podia acontecer com qualquer menina com uma idade de 13 a 14 anos, eu até imaginei que poderia acontecer comigo alguma vez e senti nojo, imaginando acontecer alguma coisa assim comigo... Na hora que eu tava notificando.” Carminha Frufru – UPA 1

“Ah... Meu sentimento é de nojo. Porque assim, sei lá... Se de menina já é, imagina de menino, né? Senti nojo e senti muita dó também, porque assim, cinco anos, do jeito que o menininho falava, tipo era muito inocente né? ‘aí ele colocou o piupiu’.... falando dessa forma. Um garoto muito inocente assim sabe? Fiquei com muita dó dele e nojo pela situação, né?” Maria Cebolinha – UPA 1

4.5.6 Tristeza

O Dicionário Didático de Língua Portuguesa (2011) define tristeza como um “sentimento ou estado de melancolia ou ausência de ânimo”.

“O sentimento é triste, mas sei lá, não tem muito o que fazer!” Maria Cebolinha – UPA 1

“Pra mim é assim... Ah é triste! Ver como tem caminhado a educação, a parte de cuidado da criança, acho que invertemos valores e tudo né?” Magali – UPA 2

“É muito triste ver uma criança assim, porque vai gerar uma conseqüência na vida dela daqui pra frente, depois do que aconteceu né? [...] Tem que ser muito bem tratado, as famílias não tem estrutura pra abordar também né? com a criança depois que ocorre o fato.” Magali - UPA 2

4.5.7 Espanto

A definição de espanto pelo Dicionário Didático de Língua Portuguesa (2011) é “terror, susto ou assombro”.

“Eu fiquei meio assustada porque ela chegou falando super tranqüila... É bem calma, que ela tinha sido abusada pelo padrasto dela, ela tinha 13 anos, tanto que ela veio com um amigo da mãe, relatando que ele passou a mão nela, que ele fez carícias, que ele ameaçou tanto ela quanto a mãe! Só que em nenhum momento ela demonstrou reação de desespero, ela não chorou, ela não fez nada! Ela contava assim... super calma, não sei se ela estava em estado de choque, ou se ela já tinha sofrido outros abusos!” Carminha Frufru – UPA 1

“... O jeito da menina eu fiquei surpresa, pela reação dela, ela contando super de boa como to contando pra você agora, super de boa. Não esboçava nada, isso que eu achei estranho, achei esquisito” Carminha Frufru – UPA 1

“Então a reação dela que eu achei estranha. A reação que ela teve, não sei se era choque, se ela ainda estava em estado de choque, ou se pra ela era uma coisa normal que aconteceu, porque ela não esboçou nenhuma reação, nem de medo, nem de chorar, nem de desespero... Nada! Ela tava contando normal, como se fosse um fato que aconteceu, sabe assim... Normal, como que acontece.” Carminha Frufru – UPA 1

“A mãe dela também ficou sabendo, mas em nenhum momento a mãe dela veio aqui, falou que não podia acompanhar a filha porque estava trabalhando muito, o que achei estranho porque se fosse minha filha eu teria vindo atrás né” Carminha Frufru – UPA 1

4.6 DESVENTURAS DA NOTIFICAÇÃO: A EVIDÊNCIA DO FENÔMENO ESTUDADO

Segundo o Dicionário Didático de Língua Portuguesa (2011) desventura significa “má sorte ou infelicidade”. Dicio - Dicionário Online de Português (2015) coloca como “Infortúnio; falta de sorte; desprovido de ventura; em que há desgraça. Má sorte; ausência de felicidade; expressão de tristeza. Desgraça; situação angustiante, prejudicial”.

Na discussão das análises, o termo Desventuras aparece como um fenômeno principal gerando sensações/ sentimentos diversos envoltos na trajetória do processo da notificação e resolução humanístico que comprometem profissionais, família, comunidade, sem distinção de classe social, raça, gênero e religião.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Algeri et al.(2006) discorre que além do compromisso legal, moral, enquanto cidadão/ profissional é necessário um conhecimento científico sobre a problemática da violência, todavia isso procede a tarefa de o mesmo ter que se confrontar e lidar com seus próprios sentimentos e emoções, que trazem à tona conflitos ético e morais.

A Trajetória iniciada na procura do serviço deixa lacunas no processo efetivo, profissional e resolutivo do atendimento infantil e da família, relatado em vários momentos, motivos estes, de angústias e sensações de ineficiência deixando a notificação como apenas mais uma atribuição comum do setor.

A Enfermagem precisa ter um conhecimento acessório no atendimento dos casos de vitimização Infantil, para também detalhar a coleta dos dados e especificação do impresso protocolado pelo SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) e desta forma humanizar o atendimento e melhor acolher.

A necessidade de intervenção por parte da equipe multiprofissional é primordial, pensando que nosso futuro depende destas crianças e adolescentes para transformar a convivência social amena e solidária na sociedade.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Aretê Saúde Humana

Enfermagem FOC

terça-feira, 16 de fevereiro de 2016

VITIMIZAÇÃO INFANTIL: AS DESVENTURAS DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO