PREVENÇÃO DE DOENÇAS PARASITÁRIAS NAS AREIAS DE SANTOS:EDUCAÇÃO EM SAÚDE-SP

Revista Aretê Saúde Humana,  Ano 6, Vol.6, Julho/Ago/Set 2018,  Série 31/08, p.26

 PREVENÇÃO DE DOENÇAS PARASITÁRIAS NAS AREIAS DE SANTOS:EDUCAÇÃO EM SAÚDE-SP

Isadora Santalla¹

Manuela Araújo¹

Marly Armani¹

Bruna Renó²

Eneida Tramontina³

____________________________________________________________________________

SANTALLA, Isadora; ARAÚJO, Manuela; ARMANI, Marly K.H.Aretê Saúde Humana [Blog].Prevenção de doenças parasitárias nas areias de Santos - SP: Educação em Saúde. Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Enfermagem do Centro Universitário São Judas – Campus UNIMONTE, Santos – SP, 2018.Disponível em: <http://aretesaudehumana.blogspot.com/2018/07/prevencao-de-doencas-parasitarias-nas.html>

1  Discentes do curso de Enfermagem do Centro Universitário São Judas – Campus UNIMONTE

2  Docente do curso de Enfermagem – Enfa Dra em Saúde Coletiva Bruna Renó

³ Docente do curso de Enfermagem – Enfa e coordenadora do curso de Enfermagem  

Resumo: A existência de parasitas nas areias da praia de Santos, localizado no Litoral Paulista, no estado de São Paulo é algo muito provável, no entanto não documentado, sendo este um assunto de interesse para a saúde pública. O objetivo foi elaborar uma cartilha de orientação sobre prevenção de doenças parasitárias nas areias de Santos – SP. Trata-se de uma pesquisa exploratória realizada nos canais da praia de Santos – SP. Foram coletadas 180 amostras de areia de quatro áreas dos trechos mais movimentados da praia, localizados entre o calçadão e o mar. As amostras de areia foram coletadas pelo método de Cáceres e preparadas pelo método de Hoffman e analisadas através de microscopia óptica no laboratório de análises clínicas e microscopia do Centro Universitário São Judas – Campus UNIMONTE. Foram constatados os parasitas: Ancylostoma Braziliense, Strongyloides Stercoralis e Cisto de Giárdia. Ao final da pesquisa concluiu-se, que as amostras examinadas da praia possuem capacidade de causar contaminação e doenças em seres humanos. Esses parasitas causam problemas de saúde, cabendo aos profissionais de saúde, dentre estes o Enfermeiro a educação da população, enfatizando as medidas preventivas básicas.

Palavras-Chaves – Doenças parasitárias, Educação em saúde, Enfermagem em Saúde Comunitária.

Introdução

A partir da metade do século XIX houve uma preocupação com o saneamento básico da cidade, foram construídos rudimentares sistemas de canalização de esgoto que se misturavam com a água das chuvas em galerias e tubulações feitas de barro. As condições sanitárias e o clima da cidade de Santos eram propícios para o alastramento de algum tipo de doença viral. Em 1850 houve uma epidemia de febre amarela que dizimou dezenas de santistas. Ao longo dos anos, percebeu-se que a maior parte das doenças tinham origem ou estavam bastante relacionadas à questão da água. Era necessário canalizar os rios e córregos que cortavam as áreas densamente povoadas para impedir o contato da população com as doenças relacionadas a péssimas condições sanitárias, tais como a febre amarela, tuberculose, cólera, leptospirose, varíola, tétano, coqueluche, peste bubônica, entre outros males que foram responsáveis por milhares de óbitos ao longo da década de Santos. O engenheiro Francisco Rodrigues Saturnino de Brito tinha um projeto para a melhoria da qualidade de vida da cidade, como a implantação de uma rede bem estruturada de esgoto sanitário, da rede de esgotos pluviais, pela reforma completa das instalações domiciliares e pela construção de canais de drenagem. Em 1907 foi entregue o Canal 1 e ao longo de 20 anos foram entregues os outros 8 canais.

A contaminação das areias das praias do litoral brasileiro constitui um sério problema de Saúde Pública, por isso um levantamento dos agentes patológicos contaminantes é extremamente importante, uma vez que tal contaminação pode infectar um indeterminado número de pessoas e estas por sua vez começar a desenvolver sérios problemas de saúde. (CÍCERO, et. al., 2012).

As praias são importantes focos de infecção humana por microrganismos, tanto através da água quanto através do solo. Atualmente, os estudos realizados em relação à balneabilidade de praias levam em consideração a qualidade da água do mar quanto a sua contaminação por coliformes totais e fecais. No entanto, a análise da contaminação, quer seja parasitária ou bacteriológica dos solos das praias ainda constitui um novo foco de pesquisa. (CÁCERES, et. al., 2005).

Um estudo já realizado pela Secretaria Municipal de Meio Ambiente da Cidade do Rio de Janeiro – SMAC, 2002 publicou que “ As areias das praias do MRJ são frequentemente contaminadas por microrganismos patogênicos provenientes de diversas fontes, tais como: lixo, animais domésticos e línguas negras, representando fator de risco para a saúde humana podendo causar doenças como: hepatite, distúrbios gastrintestinais, desidratação, micoses e doenças parasitárias”. (BOUKAI, 2005)

Já foram encontradas diversas espécies de parasitas patogênicos ao homem como Strongylóide Stercoralis, Toxocara spp, Ascaris Lumbricoides, Ancilostomídeos e outros muitos dos quais são veiculados por animais que transitam livremente pela praia. (CÁCERES, et al,; 2005)

Fatores como temperatura, umidade, chuvas, ventos, grau de exposição à luz solar influenciam no desenvolvimento dos ovos e o tempo de sobrevivência das larvas.

Sempre é uma temática que necessita de estudos, a fim de possibilitar ações governamentais para reduzir o número de contaminações. É válido ressaltar a importância do desenvolvimento de campanhas sócio-educativas, para se incentivar a participação e colaboração da sociedade na perspectiva de se reduzir as disseminações de parasitoses. (CÍCERO, et al, 2012).

Conforme a Lei 7.498/86 de 25 de junho de 1986, artigo 11, o enfermeiro como integrante da equipe de saúde, está apto a realizar Educação em saúde visando à melhoria de saúde do indivíduo, da família e da população em geral.

De acordo com Torres (2009), a grande utilização de ferramentas educativas como método de educação em saúde, vem resultando em uma técnica importante de ensino-aprendizagem. Neste contexto, a elaboração e utilização de cartilhas educativas favorecem a compreensão e o bem-estar do cliente, desenvolvendo habilidades e atitudes, auxiliando na autonomia, com o objetivo de que o paciente entenda como suas atitudes influenciam no padrão de saúde e consequentemente na qualidade de vida.

Objetivo Geral

Identificar os principais parasitas encontrados nas areias da Praia de Santos.

Objetivo Específico

Elaborar uma cartilha de orientação sobre prevenção de doenças parasitárias nas areias de Santos – SP.

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa exploratória e descritiva com abordagem quantitativa, onde se realizou pesquisa de campo para coleta do material.

A pesquisa foi realizada nos canais da praia de Santos - SP, localizada no Litoral Paulista do Estado de São Paulo.

Foram coletadas 180 amostras de areia de quatro áreas dos trechos mais movimentados da praia, localizados entre o calçadão e o mar. Os pontos foram: playground, quadrado da areia, canal e a areia do mar.

As amostras de areia foram coletadas pelo método de Cáceres, método em zigue-zague que objetiva proporcionar a busca por dados qualitativos no sentido de utilizar todo o espaço delimitado, diminuindo a probabilidade de erro. (SIQUARA; GALDINO, 2011)

Os materiais foram recolhidos com três níveis de profundidade em cada ponto, superfície, profundidade de 10 cm, e de 20 cm. Foi utilizada para a coleta uma espátula de madeira descartável para cada ponto, e profundidade, evitando a contaminação cruzada. Foram recolhidos cerca de 60g de areia, inserido em recipientes descartáveis identificados e armazenados em temperatura ambiente até a próxima etapa.

Após a coleta das amostras, foi realizado o processo de decantação pelo método de Hoffman que consiste em sedimentação espontânea. As amostras são diluídas em água, e são transferidas para um cálice através de uma gaze, dobradas em quatro partes na boca do cálice e ficam em repouso por 24 horas. Passadas essas horas foram feitas lâminas a partir do sedimento. (SANTOS; SOUZA, 2010)

Todas as amostras foram analisadas através de microscopia óptica em aumento de 100x e 400x, para assim avaliar as formas parasitárias (SILVA, 2001).

Ambos os processos de decantação e análise, foram realizados no laboratório de análises clínicas e microscopia do Centro Universitário São Judas – Campus UNIMONTE.

Após a análise das amostras foi elaborado uma cartilha de orientação contendo informações sobre os Agentes patológicos, prevenção e Indicações médicas.

Resultados e Discussão

Das 180 amostras coletadas nos canais da praia de Santos, a prevalência de parasitas foi o Ancylostoma Braziliense, com 26,6% das amostras (gráfico 1). Mesmo sendo encontrados parasitas, 60,7% das amostras deram negativo.

Gráfico 01: Parasitas identificados nas amostras coletadas. Santos – SP, 2017.

Segundo dados da CETESB (2010), os resultados sobre o monitoramento das praias do litoral paulista apontam que a qualidade da água do mar do Estado de São Paulo vem melhorando. No entanto, a contaminação da areia da praia por microrganismos patogênicos continua a ser uma preocupação para a saúde dos usuários das praias paulistas. A contaminação da areia tem origem, além da água do mar e dos rios que desembocam na orla, nas fezes e urinas de animais domésticos, além também, nos resíduos sólidos deixados por frequentadores das praias, ambulantes e quiosqueiros. (CORDEIRO; CHAPTISKI, 2010).

O contato com as areias secas da praia em período de calor, logo após férias e feriados, apresenta uma maior incidência de pessoas, comida e lixo, ocasionando uma maior probabilidade de contaminação. Nos locais onde a areia não tem contato com a água do mar há maior incidência de parasitas devido à baixa salinidade da areia, que em altas quantidades levaria a morte dos parasitas; por outro lado a água fica contaminada por fezes que são trazidas pelos canais existentes nas praias causando diarreia, desconforto abdominal, entre outros sintomas.

Ainda de acordo com os estudos realizados pela CETESB comparando contaminação em amostras de areia nos períodos de primavera e verão, os valores médios foram estatisticamente maiores no verão do que na primavera, e também maior na areia seca do que na areia molhada. (CORDEIRO; CHAPTISKI, 2010).

A transmissão das parasitoses ocorre, na maioria dos casos, por via oral passiva, vinculada a áreas cujas condições higiênico-sanitárias são precárias e à falta de tratamento adequado de água e esgoto, o que facilita a disseminação de ovos e cistos. Muitas vezes, a transmissão é facilitada pelo aumento do contato interpessoal proporcionado pelos ambientes coletivos (MAMUS et al, 2008; MACHADO et al, 1999).

Dentre os helmintos, os mais freqüentes são os nematelmintos Ascaris Lumbricoides e Trichuris Trichiura e os Ancilostomídeos Necator Americanus e Ancylostoma Duodenale. (FERREIRA e VIEIRA, 2006).

No presente estudo foram encontrados Strongyloides Stercolaris, Ancylostoma Braziliense e Giardia Lamblia.

As larvas rabditoides de Strongyloides Stercolaris chegam ao exterior junto com as fezes humanas. As larvas rabditoides transformam-se em larvas filarióides infectantes em 24 – 48 horas. Transformam-se em machos ou fêmeas de vida livre. Penetram na pele (pés principalmente) de forma ativa, ganham a circulação sanguínea e vão ao coração, chegam aos pulmões e iniciam a sua migração pela árvore brônquica chegando até a faringe, podem então ser expelidas junto com a expectoração que provocam ou serem deglutidas chegando ao intestino onde se transformam em fêmeas partenogenéticas. Cerca de 30 dias após a infecção essa forma já inicia a eliminação de ovos larvados que eclodem ainda no intestino delgado.

Em indivíduos imunodeficientes a estrongiloidíase pode disseminar no organismo e tornar-se maligna ou fatal.

Os sintomas gerais são: peso no hipocôndrio direito (semelhante à úlcera duodenal), anemia, diarreia, emagrecimento, desidratação e irritabilidade, formação de edema, eritema, prurido e pápulas hemorrágicas na área penetrada; quando as larvas perfuram os alvéolos, ocorrem hemorragias petequiais, alterações inflamatórias assemelhando-se a pneumonia, também, podendo provocar enterite.

A Ancylostoma Braziliense é um parasita comum de gatos (é encontrado em cães também). Como esses animais defecam no chão (principalmente em terreno arenoso e úmido), os ovos eliminados se desenvolvem liberando L1, sofrendo mudas, chega até L3, infectante. Essa larva penetra ativamente na pele da pessoa (pés, pernas e mãos), fazendo migrações na hipoderme. À medida que as larvas progridem, deixam atrás de si um rastro sinuoso, que é mais conhecido como “bicho geográfico”. A larva migra durante algum tempo (semanas ou meses), depois morre. Provoca prurido intenso. Em casos de reinfecções pode ocorrer hipersensibilidade do paciente, que apresentará crises alérgicas graves.

A giardíase (Giardia lamblia), é uma das causas mais comuns de diarreia entre crianças, que em consequência da infecção, muitas vezes, apresentam problemas de má nutrição e retardo no desenvolvimento.

Os cistos são resistentes e em condições favoráveis de temperatura e umidade, podem sobreviver, pelo menos, dois meses no meio ambiente. Sobrevivem muito tempo embaixo das unhas. A via mais comum de infecção do homem é a ingestão de cistos maduros, que podem ser transmitidos por um dos seguintes mecanismos: ingestão de águas superficiais sem tratamento ou deficientemente tratadas (apenas cloro) e alimentos contaminados (verduras cruas e frutas mal lavadas).

É recomendável que cães e gatos também façam o exame parasitológico e caso haja infecção que sejam tratados.

Educação em Saúde

A Promoção da Saúde, compromisso constitucional do SUS, vincula-se à concepção expressa na Carta de Ottawa, documento em que 35 países ratificaram como ações de saúde aquelas que objetivem a redução das iniquidades em saúde, garantindo oportunidade a todos os cidadãos para fazer escolhas que sejam mais favoráveis à saúde e serem, portanto, protagonistas no processo de produção da saúde e melhoria da qualidade de vida. Logo é um conjunto de estratégias e formas de produzir saúde, no âmbito individual e coletivo, visando atender às necessidades sociais de saúde e garantir a melhoria da qualidade de vida da população. (MALTA, et.al., 2016).

As ações de promoção da saúde são trabalhadas de forma individual, na consulta de Enfermagem, e coletivamente nos grupos de adolescentes, gestantes, planejamento familiar, hipertensos e diabéticos. (GURGEL, et.al., 2011)

É importante ressaltar que a promoção da saúde e a educação em saúde encontram-se intimamente vinculadas e promovem a qualidade de vida no cotidiano das pessoas. (SOUSA, et.al., 2010)

 A educação em saúde se insere no contexto da atuação da enfermagem como meio para o estabelecimento de uma relação dialógico-reflexiva entre enfermeiro e cliente, em que este busque conscientizar-se sobre sua situação de saúde-doença e perceba-se como sujeito de transformação de sua própria vida. (GURGEL, et.al., 2011)

Segundo KRUSCHEWSKY et. al., 2008 a Educação em Saúde tem como objetivo a prevenção das doenças, buscando a mudança de comportamento através do despertar de uma consciência crítica. Pretende-se, desta forma, que o próprio indivíduo garanta a manutenção, aquisição e promoção de sua saúde.

A literatura demonstra que, a educação em saúde é uma ferramenta importantíssima frente essa problemática e uma estratégia muita precisa para trabalhar a temática de Parasitoses Intestinais, pois esta facilita o aprendizado e promove uma melhora na saúde dos indivíduos, já que o conhecimento construído por meio dela poderá auxiliar na prevenção (RODRIGUES et. al., 2013; GOMES, et.al.,2016)

Acreditamos que uma promoção da saúde sobre prevenção a estes parasitas levaria a uma menor incidência de proliferação, divulgando os cuidados profiláticos através de folders e campanhas (figura 1)

Figura 1: Cartilha Educativa elaborada para prevenção de doenças parasitárias nas areias de Santos. Santos – SP, 2017.

Considerações Finais

   O enfermeiro possui um papel fundamental na prevenção de doenças, além do atendimento na parte curativa e atenção terciária, na qualidade de educador, atuando na promoção em saúde, educando e ouvindo as dúvidas da população, fator este que certamente evitará a ocorrência de afecções. Através das ações educativas, desperta na população a consciência de suas necessidades e o desejo de mudanças para alcançar uma vida de melhor qualidade. (TEIXEIRA, 2001)

   O papel do enfermeiro na prevenção e tratamento das doenças parasitárias está diretamente ligado aos cuidados básicos e orientação. Para não haver um contato direto com a areia, deve ser feito o uso de cangas/esteiras; não consumir alimentos e bebidas de lugares duvidosos; fazer uma lavagem correta das mãos após ter ido á praia; não defecar nas areias nem levar animais domésticos ás mesmas.

1. FONTES CONSULTADAS

BOUKAI, N.; Qualidade sanitária das areias das praias do município do Rio de Janeiro : diagnóstico e estratégia para monitoramento e controle. Coleção Estudos Cariocas 2005. Disponível em: <http://www.peamb.eng.uerj.br/trabalhosconclusao/2005/PEAMB2005NBoukai.pdf>

CÁCERES, A.P.S.G.; GONÇALVES, F.A.; CAZORLA, I.M.; CARVALHO, S.M.S.; RBAC, vol. 37(1): 53-55, 2005. Disponível em: <http://sbac.org.br/rbac/031/467.pdf>

CÍCERO, L.H.; QUIÑONES, E.M.; CUNICO, P.; SANTOS, C.L.; Revista Ceciliana Dez 4(2): 44-49, 2012 ISSN 2175-7224 - © 2011/2012 - Universidade Santa Cecília Disponível em< http://www.unisanta.br/revistaceciliana>.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM – COFEN. Lei 7.498/86 de 25 de junho de 1.986. Disponível em : http://www.cofen.gov.br/lei-n-749886-de-25-de-junho-de-1986_4161.html.

CORDEIRO, J. C.; CHAPTISKI, M.C.B. Qualidade das praias do Guarujá-sp: A importância de se analisar a areia da praia em prol da melhoria da saúde pública do Município. SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ. Disponível em < http://www.unaerp.br/sici-unaerp/edicoes-anteriores/2010/secao-1-6/1170-a-importancia-de-se-analisar-a-areia-da-praia-em-prol-da-melhoria-da-saude-publica-do-municipio/file>

CZERESNIA, D., FREITAS, C.M. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: editora Fiocruz, 2003.

GIL, A.C.. Como elaborar projetos de pesquisa. 4º ed. 9º reimp. São Paulo: Atlas, 2007.

FERREIRA, D.S.; VIEIRA, G.O. (2006). Frequência de enteroparasitas na população atendida pelo Laboratório de Análises Clínicas Dr. Emmerson Luíz da Costa. Saúde e Ambiente em revista, v. 1, p. 70-75.

FUNDAÇÃO ARQUIVO E MEMÓRIA DE SANTOS. Almanaque Santista, um boletim de curiosidades do Instituto Histórico e Geográfico de Santos. Disponível online em < http://www.memoriadesantos.com.br/post/saneamento-basico-em-santos-88/. > Acesso em 19 nov de 2017.

GOMES, S.C.S.; RODRIGUES, S.R.; SILVA, A.B.; ARRUDA, A.K.S.; SILVA, N.M.; MACEDO, R.S.; LIMA, E.N.P.; FERREIRA, I.E.A.; Educação em saúde como instrumento de prevenção das parasitoses intestinais no município de Grajaú-MA. Pesquisa em Foco, São Luís, vol. 21, n. 1, p. 34-45. 2016. ISSN: 2176-0136. Disponível em: http://ppg.revistas.uema.br/index.php/PESQUISA_EM_FOCO/article/viewFile/1123/886. Visualizado em: 23/03/2018

GURGEL, M.G.I.; ALVES, M.D.S.; MOURA, E.R.F.; PINHEIRO, P.N.C.; RÊGO, R..M.V.; PASSOS, M.L.L.; Promoção da saúde no contexto da estratégia saúde da família: concepções e práticas da enfermeira. Esc Anna Nery (impr.)2011 jul-set; 15 (3):610-615. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v15n3/a24v15n3.pdf. Visualizado em: 22/03/2018

KRUSCHEWSKY, J.E.; KRUSCHEWSKY, M.E.; CARDOSO, J.P.; Experiências pedagógicas de educação popular em saúde: A pedagogia tradicional versus a problematizadora. Rev.Saúde.Com 2008; 4(2): 160-160. Disponível em: http://www.uesb.br/revista/rsc/v4/v4n2a07.pdf. Visualizado em: 23/03/2018

MALTA, D.C.; NETO, O.L.M.; SILVA, M.M.A.; ROCHA, D.; CASTRO, A.M.; REIS, A.A.C.; AKERMAN, M.; Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS): capítulos de uma caminhada ainda em construção. Ciência & Saúde Coletiva, 21(6):1683-1694, 2016. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n6/1413-8123-csc-21-06-1683.pdf. Visualizado em: 22/03/2018

MAMUS, C.N.C.; MOITINHO, A.C.C.; GRUBE, C.C.; MELO, E.M.; WEILER, E.B.; ABREU, C.A., ; BELTRÃO, L.; SOARES, P.B.; BELTRAME, S.; RIBEIRO, S.; ALEIXO, D.L. (2008). Enteroparasitoses em um centro de educação infantil do Município de Iretama/PR. Sabios Revista Saúde e Biologia, v. 3, p. 39-44.

MUÑOZ, S.S; FERNANDES, A.P.M.; Principais doenças causadas por protozoários. Licenciatura em ciências – USP/UNIVESP – módulo 5 . Disponível online em <http://midia.atp.usp.br/plc/plc0501/impressos/plc0501_06.pdf>

NEVES, D.P.; Parasitologia Humana. 11. Ed. São Paulo: Atheneu, 2007. (Biblioteca Biomédica)

NUNES, M.P.O.; COSTA, M.S.G.; NUNES, J.L.F.; SILVA, E.M.A.; DANTAS, M.F.A.; Avaliação dos métodos de Faust e cols., de Hoffman e cols., de Baerman modificado, utilizados na rotina sistemática para o diagnóstico das enteroparasitoses. Rev. Bras. de Anál. Clín., 25 (1): 25-6, 1993.

ROGRIGUES, R.M.; COUTO, C.; MORAES, V.C.; PRADO, G.P.; Parasitoses intestinais: Intervenção educativa em escolares. VI Encontro Regional Sul de Ensino de Biologia (EREBIO-SUL) XVI Semana acadêmica de Ciências Biológicas. 22 a 24 de maio de 2013. Disponível em: http://santoangelo.uri.br/erebiosul2013/anais/wp-content/uploads/2013/07/poster/13331_82_GEISA_PERCIO_DO_PRADO.pdf. Visualizado em: 23/03/2018

SANTOS, E. S.; SOUZA, H. Pesquisa de helmintos e protozoários em areia de praias e praças na cidade de Palmas, Tocantins. 2010.

SILVA, J.C.; FURTADO, L.F.V.; FERRO, T.C.; BEZERRA, K.C.; BORGES, E.P.; MELO , A.C.F.L.; Parasitismo por Ascaris lumbricoides e seus aspectos epidemiológicos em crianças do Estado do Maranhão. Rev. Soc. Bras. Med.Trop.vol.44nº1 Uberaba Jan./Fev. 2011.

SIQUARA, J.F.C.; GALDINO, M.L.; Pesquisa de parasitos contaminantes em areia da praia de Ponta da Fruta - Vila Velha/ES, 2011.

SOUSA, L.B.; TORRES, C.A.; PINHEIRO, P.N.C; PINHEIRO, A.K.B.; Práticas de educação em saúde no Brasil: A atuação da enfermagem. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 jan/mar; 18(1):55-60. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v18n1/v18n1a10.pdf. Visualizado em: 23/03/2018

TEIXEIRA, R.A.; MISHIMA, S.M.; PEREIRA, M.J.B. O trabalho de enfermagem em atenção primária à saúde Assistência à saúde da família. Ver. Bras. Enferm., v. 53, n. 2, p. 193-206, abr- jun, 2000.

TORRES, H. C.; et. al. O processo de elaboração de cartilhas para orientação do autocuidado no programa educativo em Diabetes. Rev. bras. enferm.  Brasília v. 62, n. 2, p. 312-316,  Apr.  2009 .